Enfermedades de la Próstata: Guía Completa para el Paciente

¿Qué es la próstata?

La próstata es una estructura del aparato reproductor masculino localizada por debajo de la vejiga. Rodea a la uretra, que es el conducto que conduce la orina de la vejiga hacia el exterior.

La próstata produce el 20% del líquido del eyaculado. Sus componentes contribuyen a licuar el semen (plasminógeno y antígeno prostático específico) para favorecer la progresión de los espermatozoides. Su secreción rica en zinc tiene efecto antimicrobiano, y su alta concentración de citrato contribuye a la viabilidad de los espermatozoides. La musculatura de la próstata contribuye a la eyaculación.

¿Cuáles son las enfermedades más comunes de la próstata?

1. Crecimiento prostático benigno (hiperplasia benigna de la próstata).
2. Cáncer de la próstata.
3. Prostatitis aguda y crónica.

Hiperplasia benigna de la próstata (crecimiento prostático benigno)

¿Qué situaciones incrementan el riesgo?

1. El envejecimiento del hombre (después de los 50 años).
2. La obesidad y la alteración de los lípidos, comprendidas en el síndrome metabólico, que se caracteriza por aumento del volumen de la cintura, obesidad, aumento de triglicéridos, disminución del colesterol de alta densidad (colesterol bueno), elevación de la glucosa e hipertensión arterial.
3. Antecedentes familiares.
4. Vida sedentaria (no hacer ejercicio físico).

Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Los síntomas del tracto urinario inferior se presentan en pacientes con hiperplasia benigna de la próstata, sin olvidar que existen otros problemas que pueden estar asociados, como el envejecimiento y debilidad de la vejiga, vejiga hiperactiva (muy sensible), vejiga neurogénica (alteración del sistema nervioso), infecciones, tumores de la vejiga, cálculos del uréter o vejiga, estrechez de la uretra y debilidad de la pared abdominal.

Estos síntomas y signos también pueden presentarse en la etapa inicial del cáncer de la próstata, por lo que el médico debe hacer la diferenciación y los estudios necesarios para llegar a la causa de los síntomas.

¿Cómo se hace el estudio del paciente y el diagnóstico del problema?

Historia clínica y examen físico, incluido el tacto rectal

El tacto rectal es muy importante por lo siguiente:

• Permite evaluar la consistencia de la próstata, su contorno (si es definido o no) y la presencia o ausencia de dolor; se detectan nódulos o áreas sospechosas de un tumor de la próstata.
• Los tumores malignos más agresivos de la próstata (muy indiferenciados) pueden no elevar el antígeno prostático específico (APE), por lo que el estudio del APE en sangre por sí solo no basta para detectar un tumor de la próstata.
• El tacto rectal puede detectar cambios que sugieran un tumor del recto o del colon (el cáncer de colon y recto ocupa el tercer lugar en frecuencia de todos los cánceres y es la segunda causa de mortalidad por cáncer en el mundo).
• Mediante el tacto rectal podemos detectar problemas anorrectales como la fisura anal, la criptopapilitis, las hemorroides trombosadas, fístulas y abscesos, que producen síntomas que pueden acompañarse de síntomas urinarios en hombres y mujeres y confundir el diagnóstico.
• En casos de cáncer de la próstata, el tacto rectal ayuda a precisar si el paciente es operable.

Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS)

Es una escala que permite valorar si los síntomas del paciente son leves o severos y ayudar a definir cuál es la conducta a seguir para el estudio y tratamiento de los pacientes.

Diario miccional

Es una herramienta que nos permite conocer cómo maneja el paciente sus líquidos y valorar qué factores contribuyen al incremento de la frecuencia urinaria diurna y nocturna (nocturia), síntomas que con frecuencia no son ocasionados solamente por el problema de la próstata.

Laboratorio

El laboratorio nos ayuda a evaluar si el paciente tiene infección de vías urinarias, con el examen general de orina y el urocultivo. La química sanguínea permite conocer las cifras de urea y creatinina para evaluar la función renal. La cuantificación del antígeno prostático específico (APE) permite diferenciar tres problemas: a) crecimiento progresivo e importante de la próstata; b) proceso inflamatorio agudo; y c) la presencia de un cáncer de la próstata. La prueba de APE no sustituye al tacto rectal: ambos procedimientos son complementarios para una mejor valoración del paciente.

Estudios de imagen

El diagnóstico se complementa mediante el ecosonograma (ultrasonido) del abdomen para evaluar riñones, vejiga y próstata. Dependiendo de los resultados y las condiciones del paciente, se complementa con estudios de imagen como la urografía excretora, la tomografía computarizada o la resonancia magnética.

Uroflujometría y estudio urodinámico

La uroflujometría nos aporta datos sobre la fuerza de la vejiga, el grado de obstrucción y si el vaciamiento vesical es completo o incompleto. Cuando se aprecia necesario evaluar más a fondo la función de la vejiga, se realiza el estudio urodinámico y la endoscopia, para valorar el grado de obstrucción por el crecimiento prostático y el grado de alteración de la vejiga y sus posibles causas.

Tratamiento de los síntomas asociados al crecimiento de la próstata

Observación y medidas higiénicas

• Modificación del estilo de vida: manejo del síndrome metabólico y normalización del peso corporal; actividad física regular.
• Adecuación de la ingesta de líquidos y otras bebidas (alcohol, café, etc.).
• Revisión de medicamentos y forma de prescripción.
• Atención a comorbilidades: apnea del sueño, edema, problemas cardiovasculares, diabetes, insuficiencia renal crónica, neumopatías, etc.
• Manejo de la ansiedad y el estrés.

Tratamiento farmacológico (medicamentos)

• Bloqueadores de receptores alfa adrenérgicos 1A y 1D (abren el tracto de salida de la vejiga, cuello vesical y uretra prostática): Tamsulosina, Alfuzosina, Terazosina, Doxazosina, Silodosina, Naftopidil.
• Inhibidores de la 5-alfa reductasa (disminuyen el volumen de la próstata): Finasteride, Dutasteride.
• Inhibidores de PDE5 (útiles en el tratamiento de síntomas del tracto urinario inferior y de la disfunción eréctil): Vardenafil, Tadalafil, Sildenafil.
• Fitofármacos (con actividad insuficientemente comprobada en estudios aleatorizados y con problemas de estandarización del producto): Saw palmetto, Serenoa repens, Pygeum africano, beta-fitoesterol.
• Combinaciones entre los diversos fármacos.

Tratamiento mediante procedimientos de cirugía

Existen múltiples técnicas quirúrgicas; la elección depende del tamaño de la próstata, las condiciones del paciente y el criterio del urólogo. A continuación se describen las que realizamos con mayor frecuencia.

1. Resección transuretral de la próstata (RTU) monopolar y bipolar

Indicación y objetivo: extirpación del tejido prostático que obstruye la uretra y dificulta la salida de la orina de la vejiga.

Procedimiento y técnica: con anestesia aplicada en la columna vertebral lumbar y lubricación de la uretra, se introduce el resectoscopio, aparato que permite ver, irrigar con solución, cortar el tejido, evacuarlo y hacer hemostasia de los vasos sangrantes. Se deja una sonda Foley uretral, con o sin irrigación.

Eficacia y ventajas: tiene buenos resultados de alivio a la obstrucción en el 92% de los casos, con un 8% de posibilidad de necesitar una nueva cirugía después de 10 años.

Riesgos: en próstatas mayores a 80 cc y con tiempo de cirugía mayor a 90 minutos, se puede absorber líquido que ocasione hemólisis e insuficiencia renal al utilizar energía monopolar (0.8%), no así al utilizar energía bipolar. Puede haber sangrado (2-4%), lesión de uretra, estrechez de la uretra (4%) y del cuello vesical, e incontinencia urinaria.

2. Vaporesección de la próstata con láser (Holmio, Tulio, láser verde)

Indicación y objetivo: eliminación, mediante vaporización, del tejido prostático crecido que obstruye la uretra.

Procedimiento y técnica: con anestesia aplicada en la columna vertebral lumbar y lubricación de la uretra, se introduce el endoscopio con la fibra láser; bajo visión directa se aplica la luz láser al tejido prostático de manera ordenada para eliminarlo. Se irriga con solución, se hace hemostasia de los vasos sangrantes y se deja sonda Foley uretral, con o sin irrigación.

Eficacia y ventajas: el alivio de los síntomas obstructivos (disminución de la fuerza y el calibre del chorro, orina residual, esfuerzo miccional) es similar al obtenido con la resección monopolar y bipolar, aun cuando el flujo urinario máximo es mayor en estas dos últimas tecnologías.

Riesgos: se reporta menos necesidad de transfusión sanguínea, pero mayor tiempo de cirugía. Se pueden presentar estenosis de la uretra y del cuello vesical, e incontinencia urinaria. La disminución de hemoglobina es mayor en pacientes bajo efecto de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.

3. Enucleación de la próstata mediante cirugía abierta

Indicación y objetivo: próstatas grandes, mayores a 80-100 ml.

Procedimiento y técnica: con anestesia aplicada en la columna lumbar, se realiza una incisión en el abdomen bajo por planos (piel, tejido subcutáneo, aponeurosis y músculos). En la técnica transvesical se abre la vejiga, se corta la unión de la vejiga a la próstata y digitalmente se despega y extrae la próstata; se hace hemostasia y trigonización, se dejan sonda uretral y de cistostomía, y se sutura la herida por planos. En la técnica retropúbica se ingresa por el espacio de Retzius, se abre la cápsula prostática, se extrae la próstata y se hace hemostasia.

Eficacia y ventajas: se extrae totalmente el adenoma obstructivo y el alivio de los síntomas es excelente (89%) a 8 años de seguimiento. Los resultados son durables y similares a los obtenidos con la enucleación con láser de holmio o tecnología bipolar.

Riesgos: riesgo de sangrado con 7-14% de necesidad de transfusión sanguínea. Puede haber incontinencia urinaria transitoria en el 10%, y estenosis de uretra y cuello vesical en el 6%.

4. Enucleación de la próstata con láser (Holmio, Tulio, diodo) o energía bipolar

Indicación y objetivo: retirar el adenoma en próstatas de cualquier volumen, y sobre todo mayores a 80-100 ml.

Procedimiento y técnica: previa anestesia, se introduce el resectoscopio con aditamento para la fibra láser. Se incide la mucosa entre la cápsula y el adenoma para encontrar el plano de separación; se separan los lóbulos y se introducen en la vejiga, donde se realiza la morcelación (fragmentación) del tejido con un nefroscopio y morcelador. Se evacua el tejido, se revisa la hemostasia y la integridad de uretra y vejiga, y se deja sonda Foley uretral. Con energía bipolar existe una variante que no requiere morcelación.

Eficacia y ventajas: se obtienen buenos resultados a corto y largo plazo. Los metaanálisis muestran resultados en alivio de síntomas, resolución de la obstrucción, vaciamiento vesical y calidad de vida comparables a la resección transuretral bipolar, con las ventajas de menor sangrado, menor tiempo de cateterización y menor estancia hospitalaria, sobre todo en próstatas mayores a 80 ml.

Riesgos: síntomas irritativos como ardor y urgencia miccional. Puede haber incontinencia urinaria transitoria en el 10%, y estenosis de uretra y cuello vesical en el 6%. La disfunción eréctil y la eyaculación retrógrada son similares a las de otras técnicas. Requiere dos pasos: enucleación y morcelación.

5. Prostatectomía simple de mínima invasión (laparoscópica o asistida con robot)

Indicación y objetivo: extirpación total del adenoma prostático, aplicable a próstatas con volumen menor o mayor a 80 cc. Se emplea como alternativa a la cirugía abierta para la enucleación completa del adenoma.

Procedimiento y técnica: se realiza con técnica transcapsular (Millin) o transvesical (Freyer). La técnica laparoscópica puede hacerse con varios puertos o con un solo puerto. Se localiza el plano entre la cápsula y el adenoma, se despega y extrae el adenoma, se revisa la hemostasia y se procede a la trigonización. En la variante asistida con robot se colocan los puertos, se abre la vejiga, se separa el adenoma cuidando el esfínter externo, se colecta en una bolsa, se realiza la trigonización y se coloca sonda Foley uretral con irrigación continua, que se retira en 1-3 días.

Eficacia y ventajas: la mejoría en el flujo urinario (Qmax), los síntomas prostáticos (IPSS), la orina residual y la calidad de vida son tan buenas como en la prostatectomía abierta. La adenomectomía laparoscópica o asistida por robot tiene menor sangrado y menor estancia hospitalaria, aunque requiere mayor tiempo quirúrgico.

Riesgos: sangrado, estenosis de uretra y de cuello vesical, e incontinencia urinaria. Se reportan complicaciones en alrededor del 13% de los pacientes operados.

6. Resección transuretral bipolar con modificación a la técnica de Mauermayer (diseñada por nosotros)

Indicación y objetivo: retirar el adenoma prostático en próstatas menores o mayores a 80 ml, aprovechando las ventajas de la tecnología bipolar y los principios de la enucleación —separar el adenoma de la cápsula para mejor hemostasia— sin necesidad de equipo adicional ni de morcelación.

Procedimiento y técnica: con anestesia, se introduce el resectoscopio de flujo continuo. Se revisan uretra, próstata y vejiga y se marcan los límites de la cirugía. Se hacen túneles a través del adenoma hasta la cápsula prostática; se corta entre la cápsula y cada lóbulo dejando un pedículo, y se reseca el tejido de manera ordenada (lóbulo medio, lóbulo anterior y lóbulos laterales). Se revisa la hemostasia, se evacuan los fragmentos y se deja sonda Foley uretral, sin irrigación.

Eficacia y ventajas: abordar los lóbulos entre la cápsula y el adenoma permite hacer hemostasia temprana y extirpar el tejido con menos sangrado, de manera más completa y en menor tiempo. Aprovecha las ventajas de la enucleación sin necesidad de utilizar morcelación.

Riesgos: sangrado, obstrucción de la sonda por coágulos, lesión de uretra o cápsula prostática, estenosis de uretra y de cuello vesical, e incontinencia de urgencia, como en otras técnicas.

7. Acuablación de la próstata guiada por robot (AquaBeam)

Indicación y objetivo: tratamiento del crecimiento de la próstata para aliviar la obstrucción, en próstatas de 30 a 80 ml (estudio Water I) y de 80 a 150 ml (estudio Water II).

Procedimiento y técnica: con el paciente anestesiado, AquaBeam utiliza los principios de hidrodisección para hacer la ablación del tejido del adenoma, respetando los vasos sanguíneos y la cápsula prostática. El chorro de agua a alta velocidad, dirigido y regulado de forma controlada, desbarata el tejido sin generar aumento de temperatura, guiado con ultrasonido en tiempo real. Al completar la ablación se revisa la hemostasia con equipo bipolar o láser. El tiempo promedio del procedimiento es de 36 minutos y el de ablación del adenoma, de 4 minutos.

Eficacia y ventajas: mejora el índice de síntomas prostáticos (17 puntos) y el flujo urinario máximo, y reduce la orina residual. La mejoría se mantiene a 5 años de seguimiento. El 3% de los pacientes requerirá otro tratamiento.

Riesgos: riesgo de la anestesia, perforación de la cápsula de la vejiga o la próstata, contractura del cuello vesical, sangrado o sangre en la orina, síntomas irritativos (disuria, urgencia o frecuencia), infección, daño uretral con estenosis, incontinencia (2%), disfunción sexual (eyaculatoria y eréctil) y retención urinaria. La hemoglobina cae en promedio 2.06 g/dl y el riesgo de sangrado es del 13% en próstatas mayores a 80 ml.

8. Embolización de las arterias de la próstata (PAE)

Indicación y objetivo: aliviar los síntomas obstructivos del tracto urinario inferior asociados al crecimiento de la próstata, en pacientes que no desean una cirugía convencional, que no están en condiciones para anestesia raquídea, o que quieren mantener su eyaculación. No está indicada en pacientes con arterioesclerosis severa de aorta y vasos ilíacos, con músculo vesical insuficiente, estenosis de uretra, alergia al medio de contraste yodado o función renal menor a 40 ml/min.

Procedimiento y técnica: se realiza con anestesia local, introduciendo catéteres a través de las arterias femoral o radial. Mediante angiografía con sustracción digital se visualizan y eligen las arterias prostáticas a embolizar con microesferas, a través de microcatéteres. Requiere de radiólogos con entrenamiento especializado en el procedimiento.

Eficacia y ventajas: los metaanálisis concluyen que existe mejoría en síntomas prostáticos y calidad de vida, pero que la resección transuretral es superior a la PAE en la mejoría del flujo urinario, la disminución del volumen prostático y el nivel de APE. El 21% de los pacientes sometidos a PAE requerirá resección transuretral en los dos años posteriores. La disfunción sexual es menor que con la resección transuretral.

Riesgos: retención urinaria aguda en el 9.4% de los pacientes. Puede presentarse el síndrome post-embolización: náusea, vómito, fiebre, dolor pélvico, hematuria y hemospermia. El paciente y el médico se someten a radiación ionizante. Requiere la presencia de un radiólogo intervencionista especializado.

9. Ablación con energía convectiva de vapor de agua (sistema Rezum)

Indicación y objetivo: tratamiento de los síntomas obstructivos del tracto urinario inferior asociados al crecimiento de la próstata, con volumen prostático de 30 a 80 cc. Puede administrarse en el consultorio con sedación y ayuda a preservar la función eréctil y la eyaculación.

Procedimiento y técnica: bajo sedación, se introduce el dispositivo en la uretra y se aplica el tratamiento en la porción del área prostática, aplicando el vapor de agua generado por radiofrecuencia en el interior de cada lóbulo durante 9 segundos. El colapso del vapor ocasiona necrosis del tejido y retracción de los vasos sanguíneos. Se requieren de 1 a 3 inyecciones por lóbulo.

Eficacia y ventajas: mejora el índice de síntomas prostáticos y el flujo urinario, aunque no la orina residual. La durabilidad se prolonga a 5 años, con 4.4% de retratamientos. Se conservan la función eréctil y la eyaculación.

Riesgos: los estudios que validan los resultados tienen calidad moderada a baja. Se requiere sonda uretral por 3-5 días después del procedimiento, y los síntomas de ardor, dificultad para orinar, sangrado y urgencia miccional pueden durar de 4 a 6 semanas.

10. Elevación del tejido de la uretra prostática (UroLift, PUL)

Indicación y objetivo: ampliar el calibre de la uretra prostática colocando implantes que comprimen y mantienen separados los lóbulos prostáticos, sin necesidad de calentar ni cortar tejido.

Procedimiento y técnica: bajo sedación o anestesia general, se introduce un dispositivo con un telescopio dentro de la uretra y se colocan los implantes para retraer el adenoma prostático, jalando los lóbulos hacia afuera y abriendo la uretra. Los implantes se incorporan al tejido en 3 meses. El procedimiento tarda de 10 a 15 minutos y no necesita colocación de sonda uretral posterior.

Eficacia y ventajas: mejora los síntomas, el flujo urinario y la calidad de vida, lo que se sostiene por 60 meses. La mejoría en síntomas es similar entre UroLift y la resección transuretral, aun cuando la mejoría del flujo y de la calidad de vida es mejor en esta última. Las funciones eréctil y eyaculatoria permanecen inalteradas.

Riesgos: las complicaciones más frecuentes son hematuria, dolor pélvico, urgencia miccional, incontinencia urinaria transitoria e infección de vías urinarias. No es eficiente ante próstatas con lóbulo medio y se requieren estudios a más largo plazo.

11. Dispositivo implantable temporal de nitinol (iTIND)

Indicación y objetivo: dispositivo de nitinol, compuesto por tres puntales alargados y una valva de anclaje, que comprime y separa el tejido prostático abriendo la uretra para favorecer el vaciamiento vesical. La presión del dispositivo ocasiona necrosis del tejido y realiza incisiones que quedan tras retirar el dispositivo a los 5 días de su implantación.

Procedimiento y técnica: bajo anestesia, se introduce el cistoscopio y, a través de la camisa, se coloca el dispositivo plegado; se despliega dentro de la vejiga y se posiciona dentro de la fosa prostática, cuidando que no quede sobre el área del esfínter externo. Es un procedimiento ambulatorio.

Eficacia y ventajas: a 12 meses de implantar el iTIND mejoran los síntomas, el flujo urinario y la calidad de vida. Se aplica en consultorio, de forma ambulatoria, sin daño térmico ni radiación ionizante, y preserva la eyaculación y la erección. La curva de aprendizaje es mínima y su costo fue la mitad del de UroLift. Al compararlo con la resección transuretral, esta última muestra mejores resultados.

Riesgos: no es adecuado para próstatas grandes ni en presencia de lóbulo medio, y no existen datos a largo plazo. Se han presentado incontinencia urinaria por desplazamiento del dispositivo, infección de vías urinarias y retención aguda de orina.

12. Inyecciones intraprostáticas

Indicación y objetivo: inyección de sustancias dentro de la próstata para mejorar los síntomas urinarios del tracto inferior. Se han estudiado la toxina botulínica A (BoNT-A), el PRX302 y el fexapotido triflutato (NX-1207).

Eficacia y evidencia: los metaanálisis no demostraron efectividad de la toxina botulínica A sobre placebo, por lo que no se recomienda. El PRX302 no demostró utilidad. El fexapotido triflutato mostró, a 3.6 años, mejoría en síntomas y disminución de la incidencia de retención urinaria aguda, reduciendo la necesidad de cirugía al 8% frente al 27% del grupo placebo; sin embargo, no existe evidencia de efectividad a largo plazo.

¿Cuándo debe consultar a su urólogo?

Si usted presenta disminución de la fuerza o el calibre del chorro urinario, esfuerzo para orinar, sensación de vaciamiento incompleto, aumento de la frecuencia urinaria o necesidad de orinar por la noche, acuda a valoración. Recuerde nuestro lema: "La prevención y atención a su problema de hoy, significa para usted un futuro con mejor salud."

En la Clínica de Urología, en Guadalajara, contamos con la experiencia y la tecnología necesarias para el diagnóstico y el tratamiento integral de las enfermedades de la próstata. Agende su cita al 33-3630-3316.

Este artículo tiene fines informativos y educativos; no sustituye la consulta médica profesional. Consulte a su urólogo para un diagnóstico y tratamiento personalizados.